신경모세포종 치료제 콰지바주 건보 적용…희귀질환 급여 확대

28일 건정심 의결
뇌혈관 및 복부동맥류 수술 수가 개선
비상진료에 건보재정 투입 2조원 달해

지난 22일 오전 서울 시내 한 상급종합병원 /사진=연합

신경모세포종 치료제 콰지바주가 건강보험에 적용돼 환자 부담이 대폭 줄어든다. 산정특례 대상 희귀질환도 확대된다. 정부가 건강보험 재정으로 투입하는 비상진료체계 지원 누적액은 2조원을 넘었다.

보건복지부는 28일 건강보험정책심의위원회(건정심)를 열어 이 같은 안건들을 의결했다고 밝혔다. 다만 비상진료체계 건보 지원은 지난달부터 비상진료 '심각' 단계 해지 시까지 자동 지원하기로 해 별도 의결하지는 않았다.

건정심은 이번 회의에서 △약제급여목록 및 급여상한금액표 개정(신약 등재) △산정특례 대상 희귀질환 확대 △국가건강검진 내 정신건강검사 사후 관리를 위한 첫 진료비 본인부담금 지원 △뇌혈관 및 복부대동맥류 수술 수가 개선방안 등을 의결했다.

이날 건정심은 신경모세포종 환자를 위한 치료제인 콰지바주(디누툭시맙베타)를 건강보험에 적용하기로 결정했다.

신경모세포종 치료제는 '만 12개월에서 20세 미만의 이전에 유도화학요법 이후 부분반응 이상을 보인 후 조혈모세포이식을 받은 이력이 있는 신경모세포종, 재발성 혹은 불응성 신경모세포종'에서 급여가 가능하도록 기준이 설정됐다. 신경모세포종 환자는 1인당 연간 투약비용 약 3억5000만원을 부담했는데 이번 건강보험 적용으로 연간 투약비용이 약 1050만원(본인부담 5%, 본인부담상한제 적용 시) 수준으로 줄어든다.

콰지바주는 중증질환 치료제의 신속한 등재를 지원하기 위해 식약처 허가와 동시에 건강보험심사평가원 급여 평가 및 국민건강보험공단 협상까지 동시에 진행하는 '허가-평가-협상 병행 시범사업' 약제로 선정돼 식품의약품안전처 허가 후 5개월여 만에 등재됐다.

이번 건정심 논의를 통해 '희귀질환관리법'에 따라 국가관리대상 희귀질환으로 신규 지정된 이완불능증(K22.0) 등 66개 희귀질환을 산정특례 대상 질환으로 확대 적용할 예정이다. 이완불능증은 식도 연동운동이 감소하거나 하부식도 괄약근 이완에 문제가 생겨 음식물이 내려가지 못하는 질환이다. 신규 지정 희귀질환에 대한 산정특례 확대는 관련 고시 개정 등을 거쳐 2025년 1월부터 적용한다.

건강보험 본인일부부담금 산정특례제도는 의료비 부담이 큰 암 등 중증질환자, 희귀·중증난치질환자 의료비 부담을 완화하기 위해 환자 본인이 부담하는 비용을 낮춰준다. 본인부담률이 입원 20%, 외래 30%∼60% 경우 산정특례를 적용하면 입원·외래 본인부담률이 0%∼10%로 줄어든다.

또한 내년 1월부터 국가건강검진에 포함된 정신건강검사에서 우울증이나 조기정신증 위험군으로 진단받은 경우, 의료기관에서 정확한 진단을 받을 수 있도록 첫 진료에 대한 본인부담금도 지원한다. 현재 건강검진 항목에 우울증 검사가 포함돼 있으나 검진으로 새롭게 발견된 정신건강 위험군이 치료로 이어진 비율은 17.8%에 불과했다.

첫 진료비의 지원 항목은 진찰료, 검사료(증상 및 행동평가 척도검사 1종), 상담료(개인정신치료 1종)로 구성된다.

필수의료분야에 대한 공정 보상을 위해 내년 1월부터 뇌혈관 및 복부대동맥류 수술 수가도 인상한다. 수술 부위와 혈관의 파열여부 등 난이도에 따라 수술을 세분화하고, 수술 수가를 최대 2.7배 높인다. 고위험 고난도 의료행위에 대한 보상 강화를 통해 필수의료분야 인력 등 인프라를 유지하고 진료 사각지대 해소가 목적이다.

정부는 의과대학 증원 정책 반발로 전공의가 집단사직하자 지난 2월 20일부터 건강보험 재정에서 비상진료체계를 지원하고 있다. 지금까지 건보 재정으로 지원한 비상진료체계 누적액은 2조원 가량이다.